Венерологические заболевания

Синдромом приобретенного иммунного дефицита называют заболевание инфекционной природы, характеризующееся нарушениями функций иммунной системы и суммой различных клинических признаков.

Впервые как отдельное заболевание СПИД был идентифицирован в США в 1981 г. Первоначально полагали, что он поражает преимущественно мужчин из групп риска (гомосексуалистов, наркоманов), но дальнейшие наблюдения показали, что столь же подвержены этому заболеванию и женщины. Число инфицированных и заболевших СПИДом постоянно возрастает, особенно в регионах, где широко распространены другие болезни, передающиеся половым путем, а также внутривенное введение наркотических средств.

Этиология СПИД

Этиология. Заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ. Впервые ВИЧ получен из лейкоцитов крови пациента с лимфоденопатией в 1983 г. Вирус обнаруживают и культивируют в лимфоцитах и моноцитах человека. В настоящее время выделяют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются по структурным и антигенным характеристикам.

Пути передачи СПИД

Пути передачи. Возбудитель СПИДа у взрослых передается преимущественно при половом сношении (вагинальном или анальном), переливании крови инфицированной ВИЧ, внутривенном введении лекарственных средств или наркотиков нестерильными шприцами при повторном их использовании, через жидкости организма больных (кровь, сперму), вагинальный (цервикальный) секрет. Наиболее часто прослеживается анальный и вагинальный (при половом сношении с зараженным партнером) путь инфицирования. Возможно внутриутробное заражение плода от больной матери.

К настоящему времени известно, что подавляющее число живущих на земле людей, инфицированных ВИЧ, заразились половым путем. По оценкам экспертов ВОЗ и Объединенной профаммы ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), на долю гетеросексуальных контактов приходится более 90% из 24,5 млн случаев ВИЧ (СПИДа в Африке).

В редких случаях, когда женщина была заражена ВИЧ при переливании инфицированной крови вскоре после родов, возможна передача инфекции ребенку при грудном вскармливании. Такие наблюдения нетипичны, и риск передачи вируса с молоком матери гораздо ниже по сравнению с другими видами инфекции, включая диарейные заболевания, которые могут развиваться у новорожденного и грудного ребенка при отказе от грудного вскармливания. Поэтому ВОЗ настоятельно рекомендует активную пропаганду грудного вскармливания среди всех женщин, включая и инфицированных вирусом СПИДа.

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая слюну и слезы, но пока неизвестны случаи заражения через какую-либо среду, помимо крови, спермы и вагинально-цервикального секрета. Некоторую опасность могут представлять интенсивные, так называемые «мокрые» поцелуи (глубокие поцелуи языком).

Проникновение ВИЧ в организм может наблюдаться у медицинских работников при соприкосновении с инфицированными тканями или кровью, напр, во время оперативного вмешательства (описан случай СПИДа у женщины-хирурга), проведении лечебных процедур, при осмотре больных СПИДом, при вскрытии трупов и т. п.

Эпидемиология и общая патология СПИД

Эпидемиология и общая патология. Данные комиссии ООН по проблемам СПИДа свидетельствуют, что в мире насчитывается более 50 млн ВИЧ-инфицированных людей, из них 16 млн уже умерли от СПИДа. Ежегодно увеличивается число больных СПИДом во втором поколении, т. е. детей, а также женщин.

Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства не установлена. Имеются сообщения о том, что носителями вируса СПИДа оказались некоторые доноры, от которых получали сперму для искусственного оплодотворения, в связи с чем такой способ оплодотворения рассматривается как возможный источник инфекции.

Инкубационный период СПИДа длится от нескольких месяцев до 5 лет, однако в организме человека вирус может находиться в неактивном состоянии и более длительное время. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4—5 до 8—10 лет.

Передача ВИЧ необязательно приводит к развитию инфекции. У большинства (60—70 % зараженных лиц) инфекция протекает неопределенное время бессимптомно, и признаки заболевания отсутствуют на протяжении ряда лет. У части инфицированных (10—20 %) наблюдаются острые проявления заболевания, у 23—26 % — сходный со СПИДом симптомокомплекс. Последние эпидемиологические данные свидетельствуют, что не все в равной степени подвержены опасности заражения СПИДом — инфицируются только 50— 60 % контактирующих лиц. Возможно, это связано с наличием генетической предрасположенности для проникновения ВИЧ в клетки хозяина.

Наиболее часто СПИДом болеют лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (гомосексуалисты, гетеро - и бисексуалы), а также наркоманы, которые заражаются через общие иглы; реже — больные гемофилией, получающие непроверенные препараты крови. Описаны случаи заболевания грудных детей и детей раннего возраста. Доказана связь заболевших СПИДом детей с группами риска взрослых, а также сходство у них клинической картины и лабораторных показателей.

По имеющимся данным, в настоящее время отмечается не менее 75 % случаев заражения ВИЧ вследствие передачи его половым путем, преимущественно при гетеросексуальном общении. Опасность заражения при одноразовом вагинальном половом сношении не установлена. Полагают, что она невелика (1 случай на 500, или 0,2 %) по сравнению с риском передачи возбудителей других болезнен, напр, гонореи (около 30 %). Однако в ряде случаев вполне достаточно и одноразового гетеросексуального контакта для инфицирования ВИЧ. Имеются убедительные данные о том, что наличие других заразных половых болезней, вызывающих изъязвления гениталий (сифилис, мягкий шанкр), увеличивает риск заражения ВИЧ при разовом половом контакте в 10—20 раз.

В регионах, где ВИЧ-инфекция распространена мало или отсутствует, опасность заражения при сексуальных контактах (или каким-либо иным путем) практически отсутствует. Однако в большинстве регионов мира распространенность ВИЧ-инфекции неуклонно увеличивается, а следовательно, возрастает и риск контакта с инфицированным половым партнером. В связи с этим большое значение для предупреждения заражения имеет выбор сексуального партнера, не относящегося к группам риска. И несомненно, опасность инфицирования повышается с увеличением числа половых партнеров.

Степень риска передачи ВИЧ связана и с типом сексуального контакта. Самому высокому риску подвергается пассивный сексуальный партнер как при гетеросексуальном, так и при гомосексуальном половом сношении. Следовательно, женщины, играющие при половом сношении пассивную роль, предположительно подвержены большей опасности заражения от инфицированного партнера-мужчины, чем мужчина от инфицированной партнерши.

Анализ эпидемиологических данных, характеризующих заболеваемость СПИДом в США и Франции в различных социальных группах, указывает на выраженный рост инфицированных ВИЧ среди лиц, злоупотребляющих инъекциями лекарственных веществ. В Нью-Йорке, напр. они составляли 13 % в 1986 г. и 50 % в 1987 г. Так, среди женщин, пораженных ВИЧ, 83 % являются жертвами инъекций (установлено, что их сексуальные партнеры не были источником заражения). Практически все матери детей, инфицированных ВИЧ, также злоупотребляли парентеральным введением лекарственных препаратов.

Проведенные вирусологические и эпидемиологические исследования позволили выделить несколько общих, но достаточно точных эпидемиологических моделей ВИЧ-инфекции для различных регионов. В этих моделях учитывается вероятный временной период инфицирования, когда ВИЧ стал интенсивно распространяться в данной группе населения, а также относительная частота трех способов передачи ВИЧ — полового, парентерального и перинатального.

Первая модель. К первично пораженным группам населения относятся в первую очередь мужчины-гомосексуалисты и лица, прибегающие к внутривенному введению наркотиков (в последние годы отмечается снижение заболеваемости среди гомосексуалистов). Подобная эпидемиологическая модель наблюдается ныне в Северной Америке, Западной Европе, Австралии, Новой Зеландии.

Вторая модель. Преобладает гетеросексуальный путь заражения. ВИЧ-инфекция и СПИД выявляются преимущественно среди сексуально активных гетеросексуальных лиц. Распространен перинатальный путь инфицирования. Такая модель характерна для Африки (район Южной Сахары), а также некоторых стран Карибского бассейна.

Третья модель характерна для стран Азии, Тихоокеанского региона, Восточной Европы, Северной Африки и Ближнего Востока. Здесь ВИЧ был обнаружен в середине 80-х гг. Хотя случаи ВИЧ-инфицирования отмечались и ранее, к 90-м гг. распространенность СПИДа и ВИЧ-инфекции оказалась невысокой, и в большинстве стран ни один из способов заражения не был зарегистрирован в качестве преобладающего. Однако в последнее десятилетие распространение ВИЧ-инфекции интенсифицировалось главным образом среди проституток и лиц, вводящих наркотики внутривенно.

Патогенез СПИД

Патогенез. Активная репликация ВИЧ сопровождается прогрессирующим поражением иммунной системы. Без эффективного подавления репликации ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии почти у всех ВИЧ-инфицированных отмечается нарастающее ослабление иммунитета, повышающее предрасположенность к оппортунистическим инфекциям, онкологическим и неврологическим заболеваниям, редко встречающимся злокачественным новообразованиям, кахексии.

По предварительным оценкам, клинические проявления СПИДа, ежегодно развиваются у 2—8 % инфицированных лиц. Заболевание проходит шесть стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс и собственно СПИД. Однако такая последовательность стадий отмечается не у всех зараженных.

В среднем инкубационный период составляет около 10 лет. У детей средний интервал между заражением и появлением симптомов заболевания вдвое короче, чем у взрослых.

Острой форме заболевания СПИДом, как правило, предшествует появление антител к вирусу в крови (сероконверсия). Организм начинает вырабатывать антитела через 6—12 нед. а иногда и через 8 мес. после инфицирования. Однако в последнее время установлено, что у некоторых людей имеет место развитие инфекции в острой форме без выработки антител уже через неделю после заражения ВИЧ. Острая стадия болезни сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, потливостью в ночное время, головной болью, кашлем. Может возникать острая энцефалопатия. В этот период возможно проявление только одного из перечисленных признаков.

В латентном периоде СПИДа симптомы болезни отсутствуют. Следует, однако, иметь в виду возможность дополнительного инфицирования. Нередко в этой стадии болезни существующие методы вирусологической и иммунологической (и даже гистологической) диагностики оказываются недостаточно чувствительными.

Персистирующая лимфаденопатия клинически обычно проявляется увеличением лимфатических узлов (их диаметр превышает 1 см). Как правило, у пациентов в 2—3 местах быстро увеличиваются лимфатические железы (кроме половых органов), причем этому состоянию не предшествует иное заболевание или прием лекарственных препаратов. Сохраняется не менее 3 мес. У трети зараженных ВИЧ этот период, как и предыдущий, протекает бессимптомно.

СПИД представляет собой наиболее тяжелую форму болезни, обусловленной ВИЧ, и характеризуется наличием вызванных условно-патогенными микроорганизмами инфекций и злокачественных опухолей.

До сих пор еще окончательно не установлен механизм возникновения (проявления) заболевания, остается неясным, в каких случаях у лиц с антителами к ВИЧ развивается СПИД. Считается, что существует определенный механизм, который индуцирует ВИЧ-инфекцию, но он пока не выявлен. При этом не исключается, что некоторое отношение к поведению ВИЧ могут иметь сопутствующие болезни.

Особую роль в активизации ВИЧ играют заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, герпесвирусная инфекция, хламидиоз, микоплазмоз и др.). А как раз они у этой категории больных встречаются довольно часто чему способствуют беспорядочные половые связи и многочисленные сексуальные партнеры. Практическое значение имеет сочетание СПИДа и сифилиса. Неблагоприятный прогноз при сочетании ВИЧ-инфекции и венерического заболевания обусловлен патогенезом (возбудители венерических заболевании вызывают нарушения со стороны иммунной системы, а СПИД — инфекционная болезнь с преимущественной стойкой недостаточностью клеточного иммунитета), У ВИЧ и возбудителей венерических болезней есть общие черты: крайняя неустойчивость во внешней среде и быстрая гибель; половой путь передачи инфекции; способность при проникновении в организм в течение длительного времени (месяцы, годы) не проявлять себя; периодические вспышки заболевания и клинические признаки, ведущие к грозным последствиям; диагностика на ранних стадиях заболевания с помощью серологических (иммунологических) методов.

Из общего числа выявленных в мире инфицированных лиц более трети составляют женщины, преимущественно репродуктивного возраста (ВОЗ, 1990). Остается не выясненным, существуют ли различия в патогенезе ВИЧ-инфекции у мужчин и женщин, спланировать же и провести подобные исследования в этом направлении практически невозможно. Представляется достаточно убедительным предположение, что существенных различий нет.

Распространенность ВИЧ среди женщин в различных странах и социальных группах варьирует от высокого уровня (1 случай на 4 женщины) до низкого (менее 1 случая на 20 000 женщин), В Германии, напр. соотношение инфицированных женщин и мужчин в возрасте от 20 до 29 лет оценивается как 1:2,8.

В первых сообщениях, посвященных ВИЧ-инфекции, указывалось на возможность ускорения ее клинического развития во время беременности. Из акушерских осложнений чаше отмечались незрелость и маленькая масса тела плода, преждевременный разрыв оболочек, внутриутробная смерть. Врачи рекомендуют прерывать беременность у больных СПИДом.

По данным ВОЗ, от 15 до 45 % беременных женщин могут передать ВИЧ-инфекцию своим детям до, во время или вскоре после родов. Большинство из них не знают, что инфицированы. ВИЧ не влияет на детородную функцию, и женщины могут родить несколько детей, будучи инфицированными. Пока нет ответа на вопрос, почему одних новорожденных вирус поражает, а другим — не передается. ВИЧ проникает через плаценту в I триместре беременности и инфицирует плод в 30—60 % случаев.

Заражение ВИЧ плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых и от обусловленного болезнями детского возраста. Механизм развития инфекции у детей, пораженных ВИЧ, до конца не изучен. У определенного числи детей, инфицированных ВИЧ до рождения, симптомы заболевания проявляются в первый год жизни и лишь HCMHOI не из них доживают до 2 лет. Другие дети заболевают к концу этого срока или в раннем детстве и могут прожить до 4—5 лет. Однако есть и такие, у которых первые симптомы обнаруживаются лишь в школьном возрасте. Детский контингент заболевших СПИДом можно разделить на группы: 1) дети инфицированных матерей или матерей, имевших половые контакты с мужчинами из групп ВЫСОКОГО риска по СПИДу; 2) дети, подвергавшиеся переливанию крови; 3) дети (20 %), рожденные матерями, употреблявшими наркотики или состоявшими в половой связи с лицами, вводившими наркотики внутривенно.

У детей с врожденной ВИЧ-инфекцией отмечаются нарушение роста, микроцефалия (70 %), краниоцеребральные нарушения (20 %). Саркома Калоши и В-клеточные лимфомы у детей со СПИДом редки. В отличие от взрослых, страдающих СПИДом, для детей характерна высокая частота бактериальных заболеваний, острых инфекций вирусной, грибковой, протозойной и микобактериальной этиологии.

Клиническая картина СПИД

Клиническая картина.

СПИД проявляется симптомами заболеваний, которые ранее редко встречались. К ним относятся: саркома Каноши, лимфоретикулярная неоплазма и другие опухоли, а также оппортунистические инфекции, вызванные пневмоцистами, нокардиями, легионеллами, грибами, микоплазмами, хламидиями и другими микроорганизмами. Опухоли и инфекции могут возникать обособленно или в сочетании.

При инфицировании ВИЧ летальность составляет 38—65 %. Смертность через год после начала заболевания — 40 %, спустя 2 года — 80 %, через 3 года — почти 100 %.

Наряду с подлинными проявлениями заболевания у отдельных лиц отмечаются навязчивые состояния в виде непреодолимой боязни СПИДа — СПИД-фобия. Существует несколько уровней распространенности патологического страха перед СПИДом. Первый — общество в целом, взволнованное публикацией эпидемиологических данных, иногда освещаемых в прессе с «истерических» позиций (в США, напр. публиковались материалы, утверждающие, что для населения СПИД представляет большую угрозу, нежели ядерное оружие). Второй — лица из групп высокого риска, не заболевшие СПИДом и изменившие образ жизни и сексуальной активности на «безопасный». Третий — лица из группы низкого риска заболевания, охваченные боязнью заболеть и постоянно ищущие у себя признаки заболевания, несмотря на многочисленные отрицательные показатели лабораторных исследований. Именно для этой категории больных наиболее подходящим является термин «СПИД-фобия».

Более редко психопатия наблюдается у ипохондриков, у которых боязнь заболеть СПИДом сменилась убеждением, что они уже больны. Страх перед СПИДом может стать причиной различных психических расстройств, навязчивых состояний, аффективных расстройств, шизофрении и др.

К наиболее характерным признакам ВИЧ-инфекции относится увеличение лимфатических узлов: чаще подмышечных, задне - и переднешейных, паховые лимфоузлы, реже — надключичные и локтевые. Лимфаденопатия обнаруживается у 83 % больных. При этом лишь у половины из них наблюдается генерализованная персистирующая лимфаденопатия (увеличение более чем двух лимфоузлов, не считая паховых, в течение 3 мес.). Обычно выраженность лимфаденопатии на протяжении длительного срока существенно варьирует.

К ранным симптомам СПИДа относят: лихорадку неясной этиологии, общую слабость, головную боль, повышенную утомляемость, уменьшение массы тела, упорную диарею, кашель, гепатоспленомегалию. У ВИЧ-инфицированных детей наблюдается отставание в росте и развитии, при этом нередко длительное время другие признаки болезни отсутствуют.

Наиболее типичные признаки СПИДа связаны с инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, а также злокачественными новообразованиями и неврологическими нарушениями. Приблизительно у 80 % всех больных СПИДом выявляют одну или сразу две обычно редко встречающиеся болезни: пневмоцистозную пневмонию — паразитарное заболевание легких, обусловленное Pneumocyslis carinii; саркому Каноши — злокачественную опухоль, которая, как правило, развивается на определенном участке кожи или в полости рта из стенок сосудов, в последующем метастазирует в лимфатическую систему по типу злокачественного ретикулеза. У больных СПИДом саркома Капоши чаще появляется в нетипичных местах, в том числе на слизистых оболочках, быстро прогрессирует; наблюдается у лиц молодого возраста.

К другим инфекциям при СПИДе относят чрезвычайно тяжелые поражения дрожженодобными грибами (кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких; кринтококкозы внелегочной локализации — мепингоэнцефалит, хроническая диарея на протяжении месяца без иных явных причин); болезни, вызванные цитомегаловирусом; герпетическую инфекцию с локализацией поражений за пределами слизистых оболочек, герпетическими язвами и др.; протозойные инфекции (токсоплазмоз головного мозга и др.).

Тяжелыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются генерализованный микобактериоз, в том числе типичный туберкулез, и интерстициальная лимфоидная пневмония у детей до 13 лет, часто заканчивающиеся летально.

В группах населения с высокой частотой СПИДа чаше встречаются недифференцированные формы лимфомы, отличающиеся от лимфогранулематоза и первичной лимфомы ЦНС (первичная лнмфома головного мозга), которая выявляется лишь с помощью компьютерной томографии.

При поражении ЦНС — развиваются серозный энцефалит или менингоэнцефалит, сопровождающиеся тяжелыми неврологическими симптомами. О поражении ЦНС свидетельствуют появление апатии, страха, тревоги, раздражительности, беспокойства, растерянности, потеря способности концентрировать внимание.

Отмечаются некоторые особенности психического состояния мужчин, инфицированных ВИЧ. Психоневрологические состояния, характеризующие течение острого периода, чаще встречаются в группе гетеросексуальных мужчин (84,9 %). Симптомы органического поражения ЦНС различной степени выраженности чаще обнаруживаются в группе мужчин-гомосексуалистов (78,2 %). Преобладание симптоматики органического характера в этой группе, по-видимому, может быть связано как с особенностями поведения больного в инкубационном периоде, так и с наличием дополнительного венерического заболевания (в 37,4 % случаев), в частности сифилиса.

Для многих больных СПИДом характерны депрессия и чувство отчужденности. Они нередко испытывают беспокойство из-за опасения заразить лиц, с которыми находятся в тесном контакте.

На более поздних стадиях болезни могут развиться: нарушение остроты зрения, обусловленное ретинитом и помутнением сетчатки; атрофия яичек, угнетение сперматогенеза; диффузное и очаговое выпадение волос.

Нарушения со стороны органов желудочно-кишечного тракта у взрослых больных встречаются значительно реже, чем у детей. Они проявляются тошнотой, рвотой, диареей и язвами в различных участках пищеварительной системы. Язвы могут сопровождаться сильной болью, кровотечением в кишечник или перфорацией.

Ухудшение функции почек у больных СПИДом может быть связано с гиповолемией, возникающей вследствие потери воды и солей при рвоте и диарее.

Особое место среди клинических признаков ВИЧ-инфекции занимают поражения кожи и слизистых оболочек. Природа их весьма разнообразна. Чаще всего встречаются: себорейный дерматит, кандидоз, вирусные заболевания кожи, пиодермии, сосудистые изменения и другие поражения кожных покровов и слизистых оболочек. В процессе болезни они могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания, а со временем стать распространенными и тяжелыми.

Себорейный дерматит встречается у 50 % больных СПИДом. Наблюдают обширные очаги поражения с четкими границами. Характерна необычная локализация — плечи, ягодицы, бедра.

Частым клиническим признаком при ВИЧ-инфекции является кандидоз с характерными особенностями: поражение лиц молодого возраста, чаще мужчин: преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода. Этим обстоятельством объясняются затруднения при глотании, загрудинное жжение и боль во время приема пищи. Нередки клинические признаки кандидоза в виде поражений красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых складок, туловища и ногтей. Возможна и генерализация процесса.

Помимо кандидоза, у больных СПИДом часто встречаются руброфитин, паховая эпидермофития, разноцветный лишай. Общими их особенностями следует считать быструю генерализацию с образованием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы. Эти микотические заболевания протекают хронически, плохо поддаются лечению.

Нередко при ВИЧ-инфекции у больных возникают вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек. Простой герпес поражает полость рта, гениталии и перианальную область. Заболевание отличается обилием высыпных элементов, вплоть до диссеминации процесса. Отмечаются частые рецидивы, склонность к эрозированию и изъязвлению. Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию торпидно текущих, незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается во время приема пищи. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания в ряде случаев захватывают периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не полициклические, а округлые, кольцевидные края, лишены тенденции к заживлению, вызывают сильную боль. Может развиваться очень болезненный герпетический проктит, который клинически проявляется легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной области. Иногда на этом фоне наблюдаются единичные пузырьки. Возможна и необычная локализация проявлений простого герпеса, в том числе и первичная, в частности на кистях рук (особенно на пальцах), голенях, где могут развиваться хронические язвы.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) развивается на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Часто он служит ранним и единственным ее признаком (напр, herpes zoster в области тройничного нерва). В процесс вовлекается обычно значительная часть кожных покровов с образованием диффузных очагов поражения. Возможны диссеминированные формы. Высыпания часто располагаются по ходу черепно-мозговых нервов и в области крестца, сопровождаются сильным болевым синдромом, оставляют рубцы, нередко обширные, дают рецидивы, которых обычно не бывает у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы герпесвирусной инфекции свидетельствуют о переходе заболевания в последнюю стадию.

Цитомегаловирусные поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются редко. Они проявляются петехиальными, пурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Локализация, количество, взаимное расположение и распространенность этих высыпаний весьма вариабельны. Поражения перианальной области, вызванные цитомегаловирусом, обычно сочетаются с проктитом, колитом, диареей.

При ВИЧ-инфекции может наблюдаться контагиозный моллюск. У взрослых он локализуется на лице, отличается быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы, увеличением высыпаний в размерах и слиянием их вплоть до формирования массивных образований. После удаления моллюска рецидивы практически неизбежны.

Заслуживает внимания группа вирусных инфекций, объединяющая пролиферативные заболевания (волосатая лейкоплакия, вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы). Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейна — Барра и папилломавирусом. Поражение развивается на латеральных поверхностях языка, обычно с одной стороны, имеет вид одиночной белесовато-серой бляшки, слегка выступающей над окружающими тканями, с округлыми очертаниями и нечеткими границами; иногда распространяется на обе латеральные поверхности языка и на другие его участки, даже щеки.

Обыкновенные бородавки при ВИЧ-инфекции также склонны к увеличению в размерах и распространению, обычно на кистях, стопах и лице. Аналогичную картину дают и быстро прогрессируюшие остроконечные кондиломы, локализующиеся на наружных половых органах и в перианальной области. Количественный их рост и увеличение в размерах причиняют пациентам тяжкие страдания. После удаления кондилом, как правило, бывают рецидивы.

Наблюдения показывают, что наиболее частым клиническим признаком ВИЧ-инфекции следует считать вегетирующую, диффузную и, особенно, шанкриформную пиодермию. Вегетирующая пиодермия поражает преимущественно крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы. Шанкриформная пиодермия, помимо своей обычной локализации в области половых органов, развивается на верхней губе, в области ягодиц. Выглядит как эрозивно-язвенный кожный дефект диаметром 1,0—1,5 см, имеющий округлые очертания и резкие границы. При пальпации в основании эрозии выявляется плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за ее пределы. Шанкриформная пиодермия может сопровождаться ложноположительной реакцией Вассермана. Диффузная разновидность шанкриформной пиодермии наблюдается у детей раннего возраста. Проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми имеет синюшно-розовую окраску, покрыта чешуйками, серозными и серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами. При локализации в области лица может сочетаться с заедами. Наблюдают обширные очаги, занимающие значительные поверхности кожных покровов, напр, поясницу и т. п.

Следует учитывать возможность возникновения и развития на фоне ВИЧ-инфекции свищей, абсцессов и других поражений кожи пиококковой природы (фолликулиты, акнеформные фолликулиты, различные формы импетиго и др.).

Изменении кожи при ВИЧ-инфекции отличаются упорным течением и с учетом других данных обследования больного дают основания для клинического предположения о наличии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в практических целях используют клинико-морфологическую классификацию форм СПИДа: легочную, характеризующуюся поражением ЦНС; желудочно-кишечную; злокачественные новообразования. Легочная форма проявляется одышкой, гипоксией, болью в области груди. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают диффузные инфильтраты. Самой частой инфекцией, приводящей к смерти больных, является пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Тяжелую клиническую картину дают инфекции легких, вызванные, цитомегаловирусом и другими микроорганизмами. Для таких пневмоний характерны вялость течения, высокая частота рецидивов после прекращения лечения. Развиваются они у молодых, ранее здоровых людей.

Форма, характеризующаяся поражением ЦНС, наблюдается примерно у 20% больных. Она обусловливается инфекцией, в частности абсцессом мозга токсоплазменной природы, криптококковым менингитом, прогрессирующей много очаговой лейкоэнцефалопатией. подострым энцефалитом, обусловленным цитомегаловирусом и другими инфекциями, опухолевыми процессами, напр, первичной лимфомой головного мозга, сосудистыми осложнениями (небактериальный тромботический эндокардит и кровоизлияния в головной мозг, связанные с тромбоцитопенией), а также поражением ЦНС с очаговыми нарушениями функций головного мозга и доброкачественным асептическим менингитом. Около трети больных СПИДом страдают деменцией. Она, как правило, развивается постепенно, у больных появляются тремор и замедленность движений, которые прогрессируют до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи, кала и паралича конечностей.

Желудочно-кишечная форма сопровождается диареей, тошнотой, рвотой, снижением массы тела. Связана с инфекциями, вызываемыми Cryptosporidium и другими микроорганизмами. Диарея (перемежающаяся или непрерывная), как правило, плохо поддается лечению, которое проводят в течение 2—3 мес. В некоторых случаях образуются язвы желудка или кишечника, болезненные, кровоточащие. У части больных СПИД протекает в форме лихорадки неизвестной этиологии, сопровождается стоматитом, поражениями пищевода, усиленным потоотделением ночью, недомоганием, слабостью, потерей массы тела до 10—15 кг, что не связано с питанием или стеатореей. У некоторых пациентов развиваются генерализованные микотические процессы. Более чем у 30 % больных обнаруживают злокачественные новообразования, а именно саркому Капоши, являющуюся одной из форм течения СПИДа. Источником развития опухоли служат ретикулярные элементы околососудистой ткани. Заболевание начинается с появления эритематозных или геморрагических пятен, узловатых инфильтратов различной величины. Узелковые и бляшечные элементы сливаются, нередко в месте изъязвления наблюдаются гематомы. Типичные места локализации процесса — суставные выступы нижних конечностей (лодыжки, пальцы, тыльная часть стопы). Заболевание может проявиться на любом участке кожи, слизистых оболочках (чаще полости рта), наружных половых органах. Довольно часто наблюдается отек конечностей (вплоть до слоновости), который может предшествовать появлению основных симптомов болезни за несколько месяцев и даже лет. В ряде случаев (в среднем у 10 % больных) саркома Капоши сопровождается висцеральными поражениями, наиболее часто — лимфатические железы, желудочно-кишечный тракт, легкие, печень, сердце, кости. У больных развиваются кашель, одышка, кровохарканье, аритмия. К нетипичным локализациям саркомы Капоши относят опухоли в тканях мягкого неба, гортани, трахеи, пищевода, глаз.

У больных СПИДом наблюдают и другие опухоли (лимфомы), в том числе первичную головного мозга, Беркита, иммунобластическую саркому или лимфому. К необычным проявлениями СПИДа относятся карциномы: мелкоклеточная прямой кишки и ротовой полости. У таких больных, как правило, развиваются также пневмония или сепсис листериозной природы, абсцесс селезенки.

У детей клинические проявления СПИДа такие же, как и у взрослых, однако преобладают хроническая диарея, анемия, стоматит, отрицательно влияющие на рост и развитие ребенка.

Диагностика СПИД

Диагностика СПИДа проводится с учетом данных эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов, оценки иммунного статуса больных и обнаружения специфических антител в крови, а в ряде случаев — и получения культуры ВИЧ.

Лабораторная диагностика. Диагноз СПИД не устанавливается без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции.

Лечение СПИД

Лечение больных СПИДом включает в применение противовирусных препаратов, которые подавляют репродукцию вируса.

После подтверждения диагноза определяют подходы к дальнейшему ведению больных.

Подход к выбору терапии должен быть индивидуальным, основанным на степени риска. Решение о том, когда начинать антиретровирусную терапию, следует принимать в зависимости от риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и степени выраженности иммунодефицита. Если антиретровирусная терапия будет начата до появления иммунологических и вирусологических признаков прогрессировал и заболевания, то ее положительный эффект может оказаться наиболее выраженным и длительным.

Противовирусная терапия назначается больным, начиная со стадии острой инфекции. Главным принципом терапии СПИДа, как и других вирусных болезней, является своевременное лечение основного заболевания и его осложнений, прежде всего пневмоцистных пневмоний, саркомы Калоши, лимфомы ДНС.

Считается, что лечение оппортунистических инфекций, саркомы Капоши у больных СПИДом должно проводиться достаточно высокими дозами антибиотиков, химиопрепаратов. Предпочтительна их комбинация. При выборе лекарственного средства, кроме учета чувствительности, необходимо принимать во внимание переносимость его больным, а также функциональное состояние его почек в связи с опасностью аккумулирования препарата в организме. Результаты терапии зависят также от тщательности соблюдения методики и достаточной продолжительности лечения.

В настоящее время для лечения инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и саркомы Капоши применяется пролонгированная терапия продолжительностью более 6 нед. Ее схема зависит от фазы и активности заболевания.

Существует достаточно много рекомендаций и систем, регламентирующих дозы и способы введения препаратов, и практически каждый специалист придерживается собственной схемы. Обычно лечение начинают с высоких доз антибиотика или другого химиопрепарата, при необходимости применяют их комбинацию. В дальнейшем пациенты принимают препараты в базальных (основных) дозах до тех пор, пока активность процесса не станет снижаться и прекратится вовсе.

Несмотря на достаточно большое количество препаратов и способов лечения больных СПИДом, результаты терапии в настоящее время весьма скромны и не могут привести к полному выздоровлению, поскольку клинические ремиссии характеризуются лишь угнетением процесса размножения вируса и в ряде случаев значительной редукцией морфологических признаков болезни, но отнюдь не полным их исчезновением. Поэтому лишь с предотвращением размножения вируса, вероятно, удастся придать организму устойчивость к оппортунистическим инфекциям и развитию злокачественных опухолей путем восстановления функций иммунной системы или замены разрушенных иммунных клеток.

Нередко осложнением при лечении больных СПИДом становятся «химические перегрузки» лекарствами, применяемыми на заключительной стадии болезни против вирусов, грибов, одноклеточных паразитов, других микроорганизмов. При этом многие больные умирают не от сопутствующих инфекций, а от токсического действия больших доз лекарств.

Адекватная терапия заключается в создании благоприятной для пациента психологической обстановки, своевременной диагностике и лечении основного, фоновых, оппортунистических заболеваний, тщательном диспансерном наблюдении.

Профилактика СПИД

Профилактика.

После вероятного или доказанного контакта с ВИЧ-инфекцией целесообразна экстренная профилактика. Профилактическое лечение предупреждает также развитие профессиональной ВИЧ-инфекции у медицинских работников, случайно травмированных инструментами, загрязненными зараженнной кровью.

Специфическая профилактика ВИЧ должна осуществляться и в виде вакцинаций.

Совершенно очевидно, что в ближайшие десятилетия в основу борьбы со СПИДом должны быть положены программы, направленные на предотвращение новых случаев инфицирования ВИЧ. В настоящее время изучаются и обсуждаются различные направления в комплексе мер по профилактике СПИДа. Главный упор делается на профилактику заболевания, связанную с пропагандой средств предупреждения заражения ВИЧ, изменением образа жизни людей, сведением к минимуму факторов риска среди лиц, относящихся к группам повышенной опасности инфицирования, изучением социальных условий, способствующих распространению заболевания. Рассматриваются юридические и медицинские аспекты снижения роста заболеваемости и распространения ВИЧ-инфекции.

Важную роль в борьбе со СПИДом приобретают этические стороны проблемы, касающиеся, в частности, особенностей поведения определенных социальных групп людей (с учетом эпидемиологических последствий). Правовая регламентация сексуального поведения необходима и достаточно обоснована.

Особое значение имеет профилактическая работа среди гомосексуалистов, поскольку они вступают в многочисленные сексуальные контакты, неразборчивы в выборе половых партнеров, часто болеют заразными половыми болезнями, в том числе и СПИДом. Осложняет превентивную работу и то, что эротические предпочтения гомосексуалистов-мужчин и лесбиянок отличаются от общепринятых, порождая целый ряд проблем как для них самих, так и для общества. Между тем эти люди составляют 3—5% (а возможно, и больше) населения. Общность сексуальной ориентации и враждебность окружающих заставляют их искать общества себе подобных, создавая собственную субкультуру. Это приходится учитывать при проведении мероприятий по предупреждению СПИДа.

Еще одно направление борьбы со СПИДом — борьба с наркоманией. Основной причиной распространения СПИДа среди наркоманов является обмен иглами и шприцами, а также существование широко развернутой сети подпольных притонов с практикой проката инструментов для внутривенного введения наркотиков.

В связи с тем, что в настоящее время не существует надежных методов обработки крови и ее продуктов, элиминирующих ВИЧ, принципиальное значение приобретает отбор доноров, свободных от носительства ВИЧ. Необходимы систематические иммунологические и вирусологические исследования доноров на наличие ВИЧ. Особые трудности связаны с предотвращением заражения лиц, получавших препараты крови, так как последние производятся из большого количества смешанной донорской крови.

ВИЧ-инфекция не всегда проявляется клинически, даже при наличии в организме антител к возбудителю. Поэтому целесообразны меры предосторожности, рекомендуемые для работников здравоохранения. Медицинскому персоналу при работе с кровью, тканями, спермой и т. п. необходимо соблюдать профессиональные предосторожности, обязательные при вирусных инфекциях, передающихся с кровью и биологическими жидкостями. Следует сводить к минимуму контакт с кровью, спермой, мочой, цервикальными и уретральными секретами, слюной и другими тканевыми жидкостями, а также со слизистыми оболочками. Инструментальные исследования проводить по показаниям.

Первостепенное значение имеют соблюдение правил стерилизации медицинских инструментов, широкое применение в клинической практике игл, шприцев и систем для переливания одноразового пользования.

Во внешней среде ВИЧ очень быстро разрушается, поэтому можно считать крайне низкой вероятность его передачи при повседневных контактах людей, сопровождающихся рукопожатиями, совместными трапезами, при кашле, чихании и др. Однако и исключить такую возможность нельзя. Поэтому необходимы такие же меры самозащиты от заражения, как и при других инфекционных болезнях, в частности мытье посуды горячей водой с мылом вместо ополаскивания ее под краном, тщательная обработка рук после контакта с какой-либо жидкостью организма больного, особенно с кровью.

Сегодня актуальна не только разработка методов лечения СПИДа, но и изыскание мер санитарного просвещения для всех слоев населения, основанных на полной и откровенной информации.

По материалам Медицинской энциклопедии Профессора Ивана Ивановича Маврова.

"Половые болезни" 2002 г.