ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС.

 

Определение: генитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, проявляющееся ощущением покалывания, жжения, зуда, болезненностью, появлением везикулёзных элементов, преимущественно на половых органах.

Распространённость. генитальный герпес является наиболее распространённым эрозивно – язвенным заболеванием гениталий. Сероэпидемиологические исследовании указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500000 человек. У большинства из них инфекция остаётся нераспознанной вследствии частых субклинических форм. В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больного данного вируса. Частота инфицирования вновь приобретённым ВПГ 2 типа составляет 5,1 на 100 человек в год. В Росийской Федерации показатели заболеваемости генитальным герпесом составили 18,4 на 100 тысяч населения.

Возрастные и половые особенности. одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. У новорожденных нередко отмечается генерализованный характер патологического процесса, который сопровождается общими симптомами в виде гектической лихорадки, судорг, диспептических расстройств. В патологический процесс нередко вовлекаются внутренние органы.

Наследственность. по наследству не передаётся.

Факторы риска. заражение обычно происходит половым путём, даже при отсутствии у партнёра симптомов герпетической инфекции, а также, возможно, через предметы общего пользования. Инфицирование плода происходит во время родов только при наличии везикулёзных элементов на половых органах матери. Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение ( перегревание ) организма и интеркуррентные заболевания, аборты, введение внутриматочных спиралей, а также воздействие других неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет.

Этиология. возбудителем генитального герпеса является вирус простого герпеса ( ВПГ ) – дерматонейротропный ДНК – овый вирус. Выделяют два его серотипа – ВПГ - 1 и ВПГ – 2. Наиболее часто генитальный герпес вызывает ВПГ – 2. Размер вирионов колеблется от 150 до 300 нм. Вирус размножается в цитоплазме и ядре поражённой клетки, воспроизводится через 14 часов.

Патогенез. проникнув в организм человека через слизистую оболочку или кожу, ВПГ достигают лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, где они находятся в латентном состоянии.

Клиника. при сборе анамнеза выясняется: при рецидивирующем генитальном герпесе – частота рецидивов, время последнего рецидива, противовирусная терапия в анамнезе. Жалобы на болезненные высыпания в области половых органов и/или перианальной области; зуд/боль, парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов; при локализации высыпаний в области уретры – зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании; при вагинальной локализации высыпаний – слизисто – гнойные вагинальные выделения; общие симптомы интоксикации ( повышение температуры тела, головная боль, тошнота недомогание, миалгия, нарушение сна ). Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первичной форме. Рецидивы при инфицировании ВПГ 2 возникают раньше и чаще, чем при ВПГ 1 типа.

Объективные симптомы. манифестная форма генитального герпеса: гиперемия и отёчность кожных покровов и слизистых оболочках области поражения: у мужчин – полового члена, мошонки, лобка, промежности; у женщин – вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности; единичные или множественные везикулёзные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральная, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения; после вскрытия везикулёзных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налётом эрозии размером 2 – 4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окружённые ярко – красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. Атипичные формы генитального герпеса: гиперемия и отёчность области поражения при отсутствии патологических высыпаний; рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течении 4 – 5 дней; геморрагическая форма: единичные или множественные везикулёзные элементы с геморрагическим содержимым; абортивная форма: очаг поражения проявляется в виде зудящего пятна или папулы, разрешающихся за 1 – 3 дня; везикулёзные элементы отсутствуют; субклиническая форма: кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагностика. основана на характерной клинической картине и лабораторных исследованиях. Лабораторные методы используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах инфекции, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма могут исследоваться молекулярно – биологическими методами. С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител может использоваться метод иммуноферментного анализа ( ИФА ). При проведении серологической диагностики важно проводить генотипирование вирусов герпеса 1 и 2 – го типов. При частоте рецидивов более 6 раз в год показано исключение ВИЧ – инфекции. Дифференциальная диагностика: генитальный герпес следует дифференцировать прежде всего, сифилисом и стрептококковым импетиго на основе анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. В анамнезе имеет значение половой контакт с партнёром, страдающим тем или иным заболеванием. С клинической точки зрения сифилитические высыпания имеют большие размеры, чем элементы при генитальном герпесе. При первичном сифилисе везикулёзные элементы вообще не наблюдаются, а при вторичном они крайне редки. У основания эрозивных твёрдых шанкров пальпируется безболезненный инфильтрат, а также отсутствуют субъективные ощущения. Кроме того, при первичном сифилисе безболезненный регионарный склераденит, иногда лимфонгаит, что нехарактерно для генитального герпеса. При вторичном сифилисе появляются пятнисто – папулёзные элементы. Важным аргументом в распознавании сифилиса является наличие бледных трепонем на поверхности высыпаний, а также положительные серологические реакции. Для стрептококкового импетиго характерны формирование фликтен и региональный лимфаденит. Высыпания появляются без предшествующих субъективных ощущений.

Лечение. показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений и жалоб пациента. Цели лечения: купирование клинических симптомов; уменьшение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациентов; предупреждение развития осложнений; снижение риска инфицирования полового партнёра или новорожденного. Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение специфических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает остроту симптомов заболевания. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем. Также отсутствует влияние на асимптомное вирусовыделение, которое ведёт к инфицированию. Схемы лечения: лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течении 5 – 10 дней или ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течении 5 – 10 дней или фамцикловир 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течении 5 – 10 дней. Лечение рецидива генитального герпеса: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течении 5 дней или ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течении 5 дней или ацикловир 800 мг 2 раза в сутки в течении 1 дня или валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течении 5 дней или валацикловир 1,0 г 2 раза в сутки в течении 1 дня или фамциковир 1,0 2 раза в сутки в течении 1 дня. Супрессивная терапия: ацикловир 400 мг 2 раза в сутки или валцикловир 500 мг 1 раз в сутки или фамцикловир 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. По достижению стойкого улучшения она может быть отменена. Эффиктивность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии. Лечение беременных: беременным с высокой частотой рецидивов ( более 6 раз в год ) и тем, у кого в 1 или во 2 триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендуется приём ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34 – й недели беременности, так как в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребёнка: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течении 5 – 10 дней или ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течении 5 – 10 дней. Лечение герпеса в период новорожденности: ацикловир 20 мг/кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течении 10 – 21 дня. Требования к результатам лечения: ускорение разрешения клинических проявлений; уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса. Прогноз. у 50 – 70% инфицированных лиц наблюдаются рецидивы болезни.

Возможные осложнения. присоединение вторичной инфекции.

Литература. « Заболевания, передаваемые половым путём » под редакцией проф. К. К. Борисенко, Москва 1998г, « Ведение больных инфекциями, передаваемых половым путём, и урогенитальными инфекциями » родвк, Москва 2012г, «Инфекции, передаваемые половым путём » В. П. Адаскевич, Нижний Новгород, 2002г.

 



  • На главную